Trong những ngày vừa qua Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai liên tục tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị ngộ độc nấm, phần lớn bệnh nhân đến từ các tỉnh như Tuyên Quang, Thái Nguyên... và hiện giờ có nhiều bệnh nhân đang ở trong tình trạng rất nặng, thậm chí đã có bệnh nhân tử vong.
     Việc tuyên truyền, giáo dục cho người dân hiểu biết về ngộ độc nấm, các loại nấm độc... rất quan trọng nhằm giúp giảm thiểu số vụ ngộ độc. Ngoài ra, nhân viên y tế cũng cần phải biết chẩn đoán, xử trí ban đầu và điều trị sớm các trường hợp ngộ độc nấm này để tránh bệnh tiến triển nặng và dẫn tới tử vong.

      PGS. TS. Phạm Duệ  (Giám đốc Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai) có bài viết chia sẻ với các bạn về bệnh cảnh này và hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng.  

I. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC:

1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào:

1) Có ăn nấm;

2) có triệu chứng ngộ độc: nôn, đau bụng, ỉa chẩy hoặc các triệu chứng ngộ độc nấm đặc hiệu khác.

a). Lâm sàng:

• Nhóm nấm độc có triệu chứng sớm trong 3 giờ sau khi ăn (nhóm 1) -  (ít nguy hiểm hơn)

-   Có thể có triệu chứng muscarin: tăng tiết nước bọt, phế quản, ỉa chảy, co đồng tử , chảy nước mắt giống như ngộ độc Photpho hữu cơ

-   Chất độc nấm là coprine thì triệu chứng ngộ độc xuất hiện sớm trong vòng 30 phút, giống như ngộ độc disulfiram: mặt đỏ, nóng bừng, nôn, toát mồ hôi, rối loạn nhịp tim, trụy tim mạch...

-  Chất độc nấm là psilocybin gây ra ảo giác hay kích thích dạ dày ruột, yếu mệt, đau bụng, sốt, dãn đồng tử, co giật (nấm: Psilocybe cubeusis, Amanita muscaria,...)

• Nhóm nấm độc có triệu chứng xuất hiện sau 6 giờ ăn (nhóm 2) -   (nhóm này nguy hiểm và tỉ lệ tử vong cao)

-  Nấm có độc tố amatoxin thì xuất hiện triệu chứng từ 6-12 giờ sau ăn: nôn, ỉa chảy, đau thắt bụng, co giật,  suy gan, đái máu, protein niệu (hội chứng gan thận). Các triêụ chứng trên có thể phối hợp vơí co giật, yếu cơ nêú là nấm có chứa monomethylhydrazine.

-   Nấm có độc tố allenic norleucine, orellanine: xuất hiện triệu chứng từ 1đến 12 ngày sau ăn, gây ra suy thận cấp do viêm kẽ ống thận cấp (đái ít, vô niệu, ure tăng, creatinin tăng,...).

b). Cận lâm sàng:

-   Phát hiện độc tố nấm: Hiện Trung tâm Chống độc Quân đội có sản xuất bộ test thử độc tố amatoxin rất tiện lợi.

-   Các xét nghiệm đánh giá mất nước và rối loạn điện giải.

-   Các xét nghiệm chức năng gan, thận để đánh giá loại nấm độc có triệu   chứng nặng xuất hiện sau 6 giờ: ure, creatinine, SGOT, SGPT, bilirubin tỉ lệ prothrombin, INR fibrin....

2. Chẩn đoán mức độ: Ngộ độc nấm được phân loại nặng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện triệu chứng sau khi ăn:

-    Sớm trong 3 giờ (nhẹ & trung bình), hoặc

-   Muộn sau 6 giờ (nặng nguy hiểm).

Tuy nhiên cần đề phòng nếu người bệnh ăn nhiều loại nấm và xuất hiện triệu chứng sớm cũng có thể nặng gây tử vong.

3. Chẩn đoán phân biệt: Với các ngộ độc thực ăn do các căn nguyên khác: vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, dư lượng hóa chất trong thực phẩm…

Dựa vào sự xác định của bệnh nhân về việc có ăn nấm, thời gian sau khi ăn trong vòng 3 giờ hay trước 6 giờ để định hướng ngộ độc nấm.

II. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC:

1.    Cấp cưú ban đầu:(tại nhà và tại các tuyến y tế cơ sở)

Thực hiện các biện pháp đào thải chất độc và hạn chế hấp thu:

-      Gây nôn nếu bệnh nhân mới ăn nấm trong vòng 1 giờ.

-     Cho uống than hoạt (1g/kg). Nếu biết chắc bệnh nhân ăn loại nấm nguy hiểm sau 6 giờ mới xuất hiện triệu chứng thì có thể cho than hoạt 2-3 giờ một lần/24 -48 giờ vì chất độc amatoxin chuyển hoá theo vòng tuần hoàn gan mật.

-      Rửa dạ dày có thể thực hiện ở bệnh nhân người lớn và trẻ lớn với cỡ ống rửa to (bằng ngón tay út nạn nhân) nếu ăn nấm độc nguy hiểm và thời gian sau khi ăn trong vòng 1-2 giờ, có nhân việ y tế đã được huấn luyện kỹ thuật rửa dạ dày.

2. Vận chuyển cấp cứu đến bệnh viện huyện các bệnh nhân ngộ độc nấm có triêụ chứng sớm. Với các bệnh nhân ngộ độc nấm triêụ chứng muộn (sau 6 giờ) cần được chuyển đến bệnh viện tỉnh hoặc khu vực nơi có khả năng lọc máu.

3. Tại bệnh viện:

a.    Ngộ độc nấm nhóm 1:

-    Có triệu chứng của muscarin: cho Atropin 0,01 - 0,03 mg/kg hoặc 0,5 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch.

-    Có triệu chứng ảo giác: Seduxen 10 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch.

-    Hạ huyết áp (sau nôn, ỉa chảy hay do độc tố nấm ở cả 2 nhóm):

+   Truyền dịch đẳng trương glucose 5% hay NaCl 9% 10-20 ml/kg/tm, điều chỉnh theo áp lực tĩnh mạch trung tâm và lượng dịch mất đi hàng giờ.

+   Đặt máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.

+   Nếu huyết áp không đáp ứng vơí truyền dịch: dùng dopamin, liều ban đầu cho người lớn và trẻ em từ 7-10 mg/kg/phút, đánh giá hiệu quả và duy trì, nếu phải điều chỉnh đến 15 –20mg/kg/phút mà vẫn không đáp ứng thì cho noradrenalin truyền 0,1-0,2 mg/kg/phút, theo dõi và điều chỉnh tốc độ truyền theo kết quả điều trị.

b.    Ngộ độc nấm nhóm 2:

   Cần điều trị tại các Khoa điều trị tích cực hay tại Trung tâm chống độc

• Tăng đào thải độc tố:

-   Có thể lọc máu hấp phụ (Resin tốt hơn than hoạt) nếu đến sớm trong vòng 24 giờ sau ăn nấm độc

-   Uống than hoạt 1g/kg: 3 – 4 giờ / lần trong 3 ngày. Luôn kèm theo sorbitol 2g/kg để nhuận tràng chống táo bón hoặc tắc ruột do than hoạt điều chỉnh liều sorbitol nếu ỉa chảy nhiều lần hoặc táo bón.

-  Thông tin mới: dẫn lưu đường mật qua da (nếu chưa có suy gan gây nguy cơ chảy máu) hoặc qua nội soi đặt sond mũi – mật cắt đứt chu trình gan ruột của độc tố amatoxin.

• Điều trị triệu chứng:

-    Điều trị co giật (nếu có) bằng Seduxen: Liều : 0,15-0,25 mg/kg cân nặng, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật chuyển sang duy trì bằng tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,15 mg/kg/giờ, điều chỉnh liều để đạt liều thấp nhất chống được tái phát co giật.

-  Bồi phụ nước điện giải: lợi tiểu phối hợp với truyền dịch nếu đáp ứng.

• Nếu có suy thận thiểu niệu cần thực hiện test lợi tiểu như sau:

+   Xác định chắc chắn bệnh nhân không thiếu dịch hoặc đã được bù dịch tương đối đủ (CVP ≥ 5cm nước).

+  Tiêm tĩnh mạch 1 ống furosemid, theo dõi sau 30 nếu không đáp ứng – tiêm TM 2 ống, rồi 5 ống rồi 10 ống, mỗi liều cách nhau 30 phút.

+   Nếu đáp ứng ở liều nào thì ngừng test ở liều đó và nhắc lại liều hiệu quả mỗi 2 giờ cho đến khi có 3 -5 lít nước tiểu hoặc khi đạt liều tối đa 2g / 24 giờ.

+   Nếu sau phát tiêm 10 ống/ lần không có nước tiểu thì ngừng lợi tiểu và theo dõi chỉ định lọc máu.

-    Lọc máu bằng thận nhân tạo ngắt quãng hoặc liên tục nếu có chỉ định.

• Bảo vệ thế bào gan:

-   Thuốc được cho là bảo vệ tế bào gan có hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong: Silibinin (silymarin, Leganon): truyền tĩnh mạch 20mg/kg/ngày trong 5 ngày. Đường uống ít tác dụng vì gây tiêu chảy và uống song hành với than hoạt đa liều.

-    Truyền glucose, glutathion hoặc N-acetylcystein, ornicetil, thụt và uống lactulose.

-    Truyền huyết tương tươi khi suy gan có PT < 40%.

• Lọc gan (albumin hấp phụ-MARS) nếu có biểu hiện suy gan do viêm gan nhiễm độc:
• Không có điều kiện MARS thì có thể thay huyết tương, phương pháp đã được thử nghiệm lâm sàng thay huyết tương phối hợp với CVVH tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai (đề tài cấp Bộ)  kết quả có tác dụng tốt đã được nghiệm thu, nhưng tỉ lệ tử vong vân cao (50%). Tuy nhiên chỉ nên thay huyết tương khi lượng truyền bù > 2 lít / ngày mà PT vẫn giảm và có nguy cơ tăng gánh thể tích hoặc protid máu tăng >70g/lit.
• Ghép gan nếu suy gan nặng, hôn mê gan.

III. PHÒNG TRÁNH:

-       Không ăn nấm rừng và nấm mọc tự nhiên bởi rât khó nhận biết nấm độc và nấm không độc. Cần nhớ là ngay cả chuyên gia về nấm cũng có thể bị nhầm nấm độc với nấm lành.

-       Nấm độc nhất cũng có thể bị nhầm với nấm ăn được do trong một vài giai đoạn phát triển chúng giống nhau.

-       Trong đám nấm lành cũng có nấm độc.

-       Không phải nấm trắng là nấm không độc.

-      Có những loại nấm độc nhất (nấm độc tán trắng – Amanita verna, nấm độc trắng hình nón – Amanita virosa) cũng có màu trắng muốt và nấu ăn cũng ngọt “không cần mì chính” nhưng lại là loài nấm chính gây độc ở nước ta.

PHÂN LOẠI NẤM ĐỘC

Độc tố	Nấm	Xuất hiện triệu chứng	Triệu chứng & Dấu hiệu	Tỉ lệ tử vong
Amatoxin	Amanita phaloides - A. ocreata, A. verna - A. virosa. - Galerina	6 - 12 giờ	Nôn, ỉa chảy, vàng, gan to, vô niệu, phù phổi cấp, rối loạn ý thức	60%-80%
Monomethyl-hydrazine	- Gyromitra - Helvella	6 - 12 giờ	Nôn, ỉa chẩy, co giật, hôn mê, yếu cơ	40%
Allenic norleucine	- Amanita smithiana	1 - 6 ngày	Suy thận cấp thiểu niệu, vô niệu
Orellamine	- Cortiuarius orellanus	1 - 12 ngày	Viêm thận ống kẽ thận
Muscarine	- Clitocybe dealbata - Inocybe	30 phút - 2 giờ	Tiết nước bọt và mồ hôi, nôn, ỉa chảy, co đồng tử	5%
Coprine	- Coprinus armamentarius   (loại giống disulfiram)	30 phút	Nôn, ỉa chảy, rối loạn nhịp tim	Hiếm
Ibotenic acid	- Amanita muscaria	30 phút-2 giờ	Giống ngộ độc atropin: Kích thích rộp đỏ da, dãn đồng tử, chướng bụng
Psilocybin	Psilocybe cubensis	30 phút - 1 giờ	Ảo giác, dãn đồng tử, kích thích vật vã
Kích thích dạ dày ruột	Nhiều loại	30 phút - 2 giờ	Nôn, ỉa chảy	Hiếm

Nhìn bằng mắt thường cả nấm độc và nấm không độc đều rất hấp dẫn và rất khó phân biệt:

Hình 1: Nấm độc trắng hình nón

                            Hình 2: Nấm độc gây ngộ độc nặng ở 5 bệnh nhân ở Võ Nhai, Thái Nguyên (Amanita virosa)

Hình 3: Nấm ăn được

    PGS.TS. Phạm Duệ